Aanmeldformulier ESN voorjaarsymposium


Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor deelname aan het ESN voorjaarssymposium op 1 en 2 juni 2026

Gegevens

Wat is uw e-mailadres? Dit e-mailadres gebruiken wij voor de afhandeling van aanmelding en betaling.

Bent u lid van de ESN?
Ja
Nee
Wat is uw achternaam
Wat zijn uw initialen?
Wat is uw functie?
Kinderarts
Internist
(kinder) Neuroloog
Klinisch geneticus
Laboratorium specialist klinische genetica
Klinisch chemicus
Diëtist
Verpleegkundig specialist
Vertegenwoordiger patiëntenvereniging
Onderzoeker
PhD student
Anders: 
Waar bent u werkzaam?
UMC Groningen
UMC Utrecht
Radboud UMC
Maastricht UMC
Amsterdam UMC
Erasmus MC
UZ Antwerpen
UZ Brussel
UZ Leuven
Anders: 
Indien van toepassing; vul hier uw BIG- of RIVIZ registratienummer, KP nummer of anders in.

Diner en sociaal programma

Gaat u mee dineren op 1 juni? Omdat we met een grote groep zijn, inventariseren we vooraf de voorkeurskeuzes voor het diner.
Vegetarisch
Vis
Vlees
Veganistisch
Anders: 

Dieet- of allergiewensen

Hebt u allergieën of dieetwensen waar we rekening mee moeten houden. Zo ja, welke?
Opmerkingen / aandachtspunten voor de organisatie

Betaling

U ontvangt, na uw aanmelding, van de penningmeester een betaalverzoek en factuur via het e-mailadres dat u hebt opgegeven. Zorgt u ervoor dat dit een geldig e-mailadres is? Anders kunnen wij uw aanmelding niet verwerken.

Ik ga akkoord met de ontvangst van een factuur. Stuur deze naar het volgende e-mail adres:
Meldt u zich aan met een andere e-mailadres dan bekend is bij de ESN en wilt u in het vervolg via dit e-mailadres uw nieuwsbrieven en facturen ontvangen? 
Ja
Nee

Deze enquête is nu niet actief. Uw antwoorden kunnen niet worden opgeslagen.