Familiedag Barth syndroom


In dit aanmeldformulier zullen wij u een aantal vragen stellen voor een zo goed mogelijke registratie en om zodoende goed aan ieders behoefte te kunnen voldoen. De gegevens die u verstrekt zullen alleen hiervoor gebruikt worden.

De Barth familiedag zal plaatsvinden op zaterdag 20 september op het Amsterdam UMC locatie AMC.

Tijdens deze dag krijgt u updates over Barth syndroom, de laatste ontwikkelingen op medisch, wetenschappelijk en psychosociaal vlak en is er ruimte om met elkaar in gesprek te gaan.

Er zijn 10 vragen in deze enquête.

Gegevens

Wat is uw naam

Wat is uw e-mailadres (hiermee kunnen we u op de hoogte houden van het laatste nieuws rondom de Barth syndroom familiedag)

Bent u onder controle/behandeling in een ziekenhuis? Zo ja, welke?

Met hoeveel personen komt u naar de Barth syndroom familiedag

Als u met meerdere personen aan de Barth syndroom familiedag deelneemt, kunt u dan aangeven wie van u patiënt is?

Dieet- of allergiewensen

Zijn er dieetwensen of allergieën waar wij rekening mee kunnen houden
Vegetarisch
Vegan
Glutenarm
Geen
Anders: 

Verdiepende vragen

Met de volgende vragen krijgen wij een beeld van waar uw interesse ligt.

Wat hoopt u uit de dag te halen?

Zijn er specifieke vragen rondom het leven met het Barth syndroom waarvan u zou willen dat dit aan bod komt?

De dag vindt plaats op het Amsterdam UMC locatie AMC. Zouden de reiskosten een reden zijn om niet deze dag te bezoeken?

Zijn er andere specifieke wensen waar wij rekening mee kunnen houden?